Objectives: The aim of this guideline is to provide clinicians with an understanding of the pathophysiology, prevalence, and clinical significance of myomata and the best evidence available on treatment modalities.
Options: The areas of clinical practice considered in formulating this guideline were assessment, medical treatments, conservative treatments of myolysis, selective uterine artery occlusion, and surgical alternatives including myomectomy and hysterectomy. The risk-to-benefit ratio must be examined individually by the woman and her health care provider.
Outcomes: Implementation of this guideline should optimize the decision-making process of women and their health care providers in proceeding with further investigation or therapy for uterine leiomyomas, having considered the disease process and available treatment options, and reviewed the risks and anticipated benefits.
Evidence: Published literature was retrieved through searches of PubMed, CINAHL, and Cochrane Systematic Reviews in February 2013, using appropriate controlled vocabulary (uterine fibroids, myoma, leiomyoma, myomectomy, myolysis, heavy menstrual bleeding, and menorrhagia) and key words (myoma, leiomyoma, fibroid, myomectomy, uterine artery embolization, hysterectomy, heavy menstrual bleeding, menorrhagia). The reference lists of articles identified were also searched for other relevant publications. Results were restricted to systematic reviews, randomized control trials/controlled clinical trials, and observational studies. There were no date limits but results were limited to English or French language materials. Searches were updated on a regular basis and incorporated in the guideline to January 2014. Grey (unpublished) literature was identified through searching the websites of health technology assessment and health technology-related agencies, clinical practice guideline collections, and national and international medical specialty societies.
Benefits, harms, and costs: The majority of fibroids are asymptomatic and require no intervention or further investigations. For symptomatic fibroids such as those causing menstrual abnormalities (e.g. heavy, irregular, and prolonged uterine bleeding), iron defficiency anemia, or bulk symptoms (e.g., pelvic pressure/pain, obstructive symptoms), hysterectomy is a definitive solution. However, it is not the preferred solution for women who wish to preserve fertility and/or their uterus. The selected treatment should be directed towards an improvement in symptomatology and quality of life. The cost of the therapy to the health care system and to women with fibroids must be interpreted in the context of the cost of untreated disease conditions and the cost of ongoing or repeat investigative or treatment modalities.
Values: The quality of evidence in this document was rated using the criteria described in the Report of the Caadian Task Force on Preventive Health Care (Table 1). Summary Statements 1. Uterine fibroids are common, appearing in 70% of women by age 50; the 20% to 50% that are symptomatic have considerable social and economic impact in Canada. (II-3) 2. The presence of uterine fibroids can lead to a variety of clinical challenges. (III) 3. Concern about possible complications related to fibroids in pregnancy is not an indication for myomectomy except in women who have had a previous pregnancy with complications related to these fibroids. (III) 4. Women who have fibroids detected in pregnancy may require additional maternal and fetal surveillance. (II-2) 5. Effective medical treatments for women with abnormal uterine bleeding associated with uterine fibroids include the levonorgestrel intrauterine system, (I) gonadotropin-releasing hormone analogues, (I) selective progesterone receptor modulators, (I) oral contraceptives, (II-2) progestins, (II-2) and danazol. (II-2) 6. Effective medical treatments for women with bulk symptoms associated with fibroids include selective progesterone receptor modulators and gonadotropin-releasing hormone analogues. (I) 7. Hysterectomy is the most effective treatment for symptomatic uterine fibroids. (III) 8. Myomectomy is an option for women who wish to preserve their uterus or enhance fertility, but carries the potential for further intervention. (II-2) 9. Of the conservative interventional treatments currently available, uterine artery embolization has the longest track record and has been shown to be effective in properly selected patients. (II-3) 10. Newer focused energy delivery methods are promising but lack long-term data. (III) Recommendations 1. Women with asymptomatic fibroids should be reassured that there is no evidence to substantiate major concern about malignancy and that hysterectomy is not indicated. (III-D) 2. Treatment of women with uterine leiomyomas must be individualized based on symptomatology, size and location of fibroids, age, need and desire of the patient to preserve fertility or the uterus, the availability of therapy, and the experience of the therapist. (III-B) 3. In women who do not wish to preserve fertility and/or their uterus and who have been counselled regarding the alternatives and risks, hysterectomy by the least invasive approach possible may be offered as the definitive treatment for symptomatic uterine fibroids and is associated with a high level of satisfaction. (II-2A) 4. Hysteroscopic myomectomy should be considered first-line conservative surgical therapy for the management of symptomatic intracavitary fibroids. (II-3A) 5. Surgical planning for myomectomy should be based on mapping the location, size, and number of fibroids with the help of appropriate imaging. (III-A) 6. When morcellation is necessary to remove the specimen, the patient should be informed about possible risks and complications, including the fact that in rare cases fibroid(s) may contain unexpected malignancy and that laparoscopic power morcellation may spread the cancer, potentially worsening their prognosis. (III-B) 7. Anemia should be corrected prior to proceeding with elective surgery. (II-2A) Selective progesterone receptor modulators and gonadotropin-releasing hormone analogues are effective at correcting anemia and should be considered preoperatively in anemic patients. (I-A) 8. Use of vasopressin, bupivacaine and epinephrine, misoprostol, peri-cervical tourniquet, or gelatin-thrombin matrix reduce blood loss at myomectomy and should be considered. (I-A) 9. Uterine artery occlusion by embolization or surgical methods may be offered to selected women with symptomatic uterine fibroids who wish to preserve their uterus. Women choosing uterine artery occlusion for the treatment of fibroids should be counselled regarding possible risks, including the likelihood that fecundity and pregnancy may be impacted. (II-3A) 10. In women who present with acute uterine bleeding associated with uterine fibroids, conservative management with estrogens, selective progesterone receptor modulators, antifibrinolytics, Foley catheter tamponade, and/or operative hysteroscopic intervention may be considered, but hysterectomy may become necessary in some cases. In centres where available, intervention by uterine artery embolization may be considered. (III-B).
Objectifs : La présente directive clinique a pour objectif d’aider les cliniciens à mieux comprendre la pathophysiologie, la prévalence et l’importance clinique des myomes, et de leur faire part des meilleures données probantes disponibles quant aux modalités de traitement. Options : Dans le cadre de la rédaction de la présente directive clinique, nous avons tenu compte des aspects suivants de la pratique clinique : évaluation, traitements médicaux, traitements conservateurs par myolyse, occlusion sélective de l’artère utérine et solutions de rechange chirurgicales (dont la myomectomie et l’hystérectomie). Le rapport risques-avantages doit faire l’objet d’une analyse personnalisée dans le cadre des discussions menées entre la patiente et son fournisseur de soins. Issues : La mise en œuvre de la présente directive clinique devrait optimiser le processus décisionnel pour les patientes et les fournisseurs de soins en ce qui a trait à la tenue d’autres explorations ou à la façon d’assurer la prise en charge des léiomyomes utérins, en ayant tenu compte du processus pathogénique (et des options disponibles en matière de traitement) et en ayant passé en revue les risques et les avantages anticipés. Résultats : La littérature publiée a été récupérée par l’intermédiaire de recherches menées dans PubMed, CINAHL et Cochrane Systematic Reviews en février 2013 au moyen d’un vocabulaire contrôlé (p. ex. « uterine fibroids », « myoma », « leiomyoma », « myomectomy », « myolysis », « heavy menstrual bleeding » et « menorrhagia ») et de mots clés (p. ex. « myoma », « leiomyoma », « fibroid », « myomectomy », « uterine artery embolization », « hysterectomy », « heavy menstrual bleeding », « menorrhagia ») appropriés. Des recherches ont également été menées dans les listes de références des articles identifiés en vue d’en tirer d’autres publications pertinentes. Les résultats ont été restreints aux analyses systématiques, aux essais comparatifs randomisés / essais cliniques comparatifs et aux études observationnelles. Aucune restriction n’a été appliquée en matière de date, mais les résultats ont été limités aux documents rédigés en anglais ou en français. Les recherches ont été mises à jour de façon régulière et intégrées à la directive clinique jusqu’en janvier 2014. La littérature grise (non publiée) a été identifiée par l’intermédiaire de recherches menées dans les sites Web d’organismes s’intéressant à l’évaluation des technologies dans le domaine de la santé et d’organismes connexes, dans des collections de directives cliniques, dans des registres d’essais cliniques et auprès de sociétés de spécialité médicale nationales et internationales. Avantages, désavantages et coûts : La majorité des fibromes sont asymptomatiques et ne nécessitent aucune intervention ni aucune autre mesure exploratoire. Dans le cas des fibromes symptomatiques, tels que ceux qui sont à l’origine d’anomalies menstruelles (p. ex. saignements utérins abondants, irréguliers et prolongés), d’une anémie ferriprive ou de symptômes de masse (p. ex. pression / douleur pelvienne, symptômes obstructifs), l’hystérectomie constitue une solution définitive; toutefois, cette solution n’est pas à privilégier pour ce qui est des femmes qui souhaitent préserver leur fertilité et/ou leur utérus. Le traitement choisi devrait viser une amélioration de la symptomatologie et de la qualité de vie. Les coûts du traitement (pour le système de santé et les patientes présentant des fibromes) doivent être interprétés dans le contexte des coûts associés aux pathologies non traitées et à la mise en œuvre continue ou répétée de modalités d’exploration ou de traitement. Valeurs : La qualité des résultats est évaluée au moyen des critères décrits par le Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs (Tableau). Déclarations sommaires 1. Les fibromes utérins sont courants (leur incidence étant de 70 % à l’âge de 50 ans). De 20 % à 50 % de ces fibromes sont symptomatiques et exercent des effets sociaux et économiques considérables au Canada. (II-3) 2. La présence de fibromes utérins peut mener à diverses difficultés cliniques. (III) 3. Les préoccupations au sujet de possibles complications associées à la présence de fibromes pendant la grossesse ne constituent pas une indication justifiant la tenue d’une myomectomie, sauf chez les femmes qui ont déjà connu une grossesse ayant présenté des complications associées à ces fibromes. (III) 4. Les femmes chez qui des fibromes sont détectés pendant la grossesse pourraient nécessiter la mise en œuvre de modalités additionnelles de surveillance maternelle et fœtale. (II-2) 5. Parmi les traitements médicaux efficaces pouvant être offerts aux femmes qui connaissent des saignements utérins anormaux associés à la présence de fibromes utérins, on trouve le système intra-utérin à libération de lévonorgestrel, (I) les analogues de la gonadolibérine, (I) les modulateurs sélectifs des récepteurs de la progestérone, (I) les contraceptifs oraux, (II-2) les progestatifs (II-2) et le danazol. (II-2) 6. Parmi les traitements médicaux efficaces pouvant être offerts aux femmes qui connaissent des symptômes de masse associés à la présence de fibromes, on trouve les modulateurs sélectifs des récepteurs de la progestérone et les analogues de la gonadolibérine. (I) 7. L’hystérectomie constitue le moyen le plus efficace d’assurer la prise en charge des fibromes utérins symptomatiques. (III) 8. Bien que la myomectomie constitue une option pour les femmes qui souhaitent conserver leur utérus ou rehausser leur fertilité, elle expose la patiente à un risque de devoir subir d’autres interventions. (II-2) 9. Parmi les traitements interventionnels conservateurs actuellement disponibles, l’embolisation de l’artère utérine est celui pour lequel nous disposons du plus grand nombre de données; de plus, l’efficacité de cette intervention a été démontrée chez des patientes adéquatement sélectionnées. (II-3) 10. Des méthodes novatrices faisant appel à l’application d’énergie focalisée s’avèrent prometteuses; toutefois, nous ne disposons pas de données à long terme à leur sujet. (III) Recommandations 1. Rien n’indique que la présence de fibromes asymptomatiques devrait susciter des préoccupations importantes au sujet de leur malignité potentielle; de plus, le recours à l’hystérectomie dans un tel cas n’est pas indiqué, ce qui devrait rassurer les femmes qui présentent de tels fibromes. (III-D) 2. La prise en charge des femmes qui présentent des léiomyomes utérins doit être personnalisée en fonction de la symptomatologie, de la taille et de l’emplacement des fibromes, de l’âge de la patiente et de ses besoins et souhaits en matière de préservation de la fertilité ou de l’utérus, de la disponibilité du traitement et de l’expérience du thérapeute. (III-B) 3. Chez les femmes qui ne souhaitent pas préserver leur fertilité et/ou leur utérus et qui ont bénéficié de services de counseling à l’égard des solutions de rechange et des risques, l’hystérectomie (menée au moyen de l’approche la moins effractive possible) peut être offerte à titre de traitement définitif contre les fibromes utérins symptomatiques et est associée à un taux élevé de satisfaction. (II-2A) 4. La myomectomie hystéroscopique devrait être considérée comme étant un traitement chirugical conservateur de première intention pour la prise en charge des fibromes endocavitaires symptomatiques. (II-3A) 5. Dans le cas de la myomectomie, la planification de la chirurgie devrait être fondée sur les résultats d’une intervention d’imagerie cherchant à déterminer, de façon précise, l’emplacement, la taille et le nombre des fibromes. (III-A) 6. Lorsqu’il s’avère nécessaire d’avoir recours au morcellement pour retirer un prélèvement, la patiente devrait être avisée des risques et des complications possibles (dont la possibilité, dans de rares cas, d’en venir à constater la présence inattendue d’une tumeur maligne et de voir celle-ci être disséminée par l’utilisation du morcellement motorisé laparoscopique, ce qui pourrait aggraver le pronostic). (III-B) 7. L’anémie devrait être corrigée avant la tenue d’une chirurgie planifiée. (II-2 A) Les modulateurs sélectifs des récepteurs de la progestérone et les analogues de la gonadolibérine constituent des moyens efficaces de corriger l’anémie, et leur utilisation préopératoire devrait être envisagée dans le cas des patientes anémiques. (I-A) 8. L’utilisation de vasopressine, de bupivacaïne et d’épinéphrine, de misoprostol, d’un garrot péricervical ou d’une matrice gélatine-thrombine atténue la perte sanguine au cours de la myomectomie et devrait être envisagée. (I-A) 9. L’occlusion de l’artère utérine par embolisation ou au moyen de méthodes chirurgicales peut être offerte à certaines femmes présentant des fibromes utérins symptomatiques qui souhaitent préserver leur utérus. Les femmes qui choisissent d’avoir recours à l’occlusion de l’artère utérine pour la prise en charge de leurs fibromes devraient être avisées des risques possibles et du fait que les issues en matière de fertilité et de grossesse pourraient en être affectées. (II-3A) 10. Chez les femmes qui connaissent des saignements utérins aigus associés à la présence de fibromes utérins, bien que la mise en œuvre d’une prise en charge conservatrice (œstrogènes, modulateurs sélectifs des récepteurs de la progestérone, antifibrinolytiques, sonde de Foley et/ou intervention hystéroscopique opératoire) puisse être envisagée, la tenue d’une hystérectomie pourrait devenir nécessaire dans certains cas. Au sein des centres qui disposent des capacités nécessaires, la mise en œuvre d’une embolisation de l’artère utérine pourrait être envisagée. (III-B).
Keywords: fibroid; heavy menstrual bleeding; hysterectomy; leiomyoma; menorrhagia; myoma; myomectomy; uterine artery embolization.