Background: Opioids are the most common source of drug error that leads to harm in pediatric hospitals.
Objective: To undertake a comprehensive review of experience with voluntary safety reports describing pediatric opioid medication errors at The Hospital for Sick Children (Toronto, Ontario), and to characterize the specific opioids involved, severity and type of error described, hospital location and time of day that the error occurred.
Methods: All medication-related safety reports submitted to an anonymous, voluntary electronic safety reporting database in a university-affiliated pediatric hospital during the first four years of its use were examined. A database of opioid error reports was created for further analysis.
Results: A total of 5,935 medication-related safety reports were collected, 507 of which described opioids. Morphine was the most frequently reported opioid, administration was the most frequently reported stage of the medication process (192 errors) and surgical wards were the location from which opioid error was most frequently reported (128 reports). Twenty-two reports described patient harm requiring urgent treatment and intervention. Errors with codeine or hydromorphone resulted in the most significant harm reported. A total of 162 reports described problems with inappropriate opioid disposal, missing opioids, or incorrect opioid counts and checks.
Conclusions: Future opportunities for improvement in opioid safety should focus on morphine, opioid administration errors in general, the safe disposal of opioids in the hospital environment and the identification of pain as an adverse event.
HISTORIQUE :: Les opioïdes sont la principale source d’erreur de médication qui cause des dommages dans les hôpitaux pédiatriques.
OBJECTIF :: Entreprendre une analyse complète de l’expérience des rapports de sécurité volontaires décrivant les erreurs d’opioïdes en pédiatrie au Hospital for Sick Children de Toronto, en Ontario, et caractériser les opioïdes précis en cause, la gravité et le type d’erreur décrits, le lieu à l’hôpital et l’heure à laquelle l’erreur s’est produite.
MÉTHODOLOGIE :: Les chercheurs ont examiné tous les rapports de sécurité liés à des médicaments soumis dans une base de données électronique volontaire et anonyme de déclarations d’un hôpital pédiatrique universitaire pendant les quatre premières années de son utilisation. Ils ont créé une base de données de rapports d’erreur d’opioïdes en vue d’une analyse plus approfondie.
RÉSULTATS :: Au total, 5 935 déclarations de sécurité liées aux médicaments ont été colligées, dont 507 décrivant des opioïdes. La morphine était l’opioïde le plus déclaré, l’administration était l’étape du processus de médication où l’on déclarait le plus d’erreurs (192), et c’est dans les services de chirurgie que l’on déclarait le plus d’erreurs d’opioïde (128 déclarations). Vingt-deux déclarations décrivaient des dommages aux patients nécessitant un traitement et une intervention d’urgence. Des erreurs de codéine ou d’hydromorphone s’associaient aux pires dommages déclarés. Au total, 162 déclarations décrivaient des problèmes liés à l’élimination incorrecte d’opioïdes, à des opioïdes manquants ou à un calcul et une vérification incorrects des opioïdes.
CONCLUSIONS :: De futures possibilités d’améliorer la sécurité des opioïdes devraient se concentrer sur la morphine, les erreurs d’administration d’opioïdes en général, l’élimination sécuritaire des opioïdes en milieu hospitalier et le signalement de la douleur comme événement indésirable.