Objective: To evaluate the effect of a national referral system that aims to reduce maternal mortality rates through improving access to and the quality of emergency obstetric care in rural Mali (sub-Saharan Africa).
Methods: A maternity referral system that included basic and comprehensive emergency obstetric care, transportation to obstetric health services and community cost-sharing schemes was implemented in six rural health districts in Kayes region between December 2002 and November 2005. In an uncontrolled 'before and after' study, we recorded all obstetric emergencies, major obstetric interventions and maternal deaths during a 4-year observation period (1 January 2003 to 30 November 2006): the year prior to the intervention (P-1); the year of the intervention (P0), and 1 and 2 years after the intervention (P1 and P2, respectively). The primary outcome was the risk of death among obstetric emergency patients, calculated with crude case fatality rates and crude odds ratios. Analyses were adjusted for confounding variables using logistic regression.
Findings: The number of women receiving emergency obstetric care doubled between P-1 and P2, and the rate of major obstetric interventions (mainly Caesarean sections) performed for absolute maternal indications increased from 0.13% in P-1 to 0.46% in P2. In women treated for an obstetric emergency, the risk of death 2 years after implementing the intervention was half the risk recorded before the intervention (odds ratio, OR: 0.48; 95% confidence interval, CI: 0.30-0.76). Maternal mortality rates decreased more among women referred for emergency obstetric care than among those who presented to the district health centre without referral. Nearly half (47.5%) of the reduction in deaths was attributable to fewer deaths from haemorrhage.
Conclusion: The intervention showed rapid effects due to the availability of major obstetric interventions in district health centres, reduced transport time to such centres for treatment, and reduced financial barriers to care. Our results show that national programmes can be implemented in low-income countries without major external funding and that they can rapidly improve the coverage of obstetric services and significantly reduce the risk of death associated with obstetric complications.
Objectif: Evaluer les effets d’un système national d’aiguillage visant à réduire les taux de mortalité maternelle à travers une amélioration de l’accessibilité et de la qualité des soins obstétricaux d’urgence dans une région rurale du Mali (Afrique sub-saharienne).
Méthodes: Un système d’aiguillage maternel, comprenant la prestation de soins obstétricaux d’urgence de base et complets, le transport dans un centre de santé dispensant des soins obstétricaux et des systèmes de partage des coûts dans la collectivité, a été mis en œuvre dans six districts sanitaires ruraux de la région de Kayes, entre décembre 2002 et novembre 2005. Dans le cadre d’une étude «avant et après» non contrôlée, nous avons enregistré toutes les urgences obstétricales, les interventions obstétricales majeures et les décès maternels sur une période d’observation de 4 ans (du 1er janvier 2003 au 30 novembre 2006), couvrant l’année avant l’intervention (P-1), l’année de l’intervention (P0) et les années débutant 1 an et 2 ans après l’intervention (P1 et P2 respectivement). La principale mesure de résultat était le risque de décès chez les patientes présentant une urgence obstétricale, calculé à partir des taux de létalité et des odds ratios bruts. Les résultats des analyses ont été ajustés par régression logistique pour tenir compte des facteurs de confusion.
Résultats: Le nombre de femmes recevant des soins obstétricaux d’urgence a doublé entre P-1 et P2 et le taux d’interventions obstétricales majeures (principalement des césariennes), pratiquées pour des indications maternelles absolues, est passé de 0,13% en P-1 à 0,46% en P2. Pour les femmes prises en charge pour une urgence obstétricale, le risque de décès 2 ans après l’intervention était inférieur de moitié à celui enregistré avant l’intervention (odds ratio, OR : 0,48 ; intervalle de confiance à 95%, IC : 0,30-0,76). Les taux de mortalité maternelle ont diminué plus fortement parmi les femmes aiguillées vers des soins obstétricaux d’urgence que parmi celles s’étant présentées dans des centres de santé de district, sans aiguillage. Près de la moitié (47,5%) de cette baisse de mortalité était attribuable à la diminution des décès par hémorragie.
Conclusion: On a observé pour cette intervention des effets rapides, imputables à la disponibilité des interventions obstétricales majeures dans des centres de santé de district, à la réduction du temps de transport dans ces centres pour y recevoir un traitement et à la réduction des obstacles financiers à la dispensation des soins. Nos résultats montrent que les programmes nationaux sont applicables dans les pays à faible revenu sans apport financier externe majeur et qu’ils peuvent améliorer rapidement la couverture des services obstétricaux et diminuer notablement le risque de décès associé aux complications obstétricales.
Objetivo: Evaluar el efecto de un sistema nacional de derivación concebido para reducir las tasas de mortalidad materna mediante la mejora del acceso a la atención obstétrica de urgencia y de la calidad de la misma en el Malí rural (África subsahariana).
Métodos: Entre diciembre de 2002 y noviembre de 2005 se implantó en seis distritos de salud rurales de la región de Kayes un sistema de derivación para atención de maternidad que incluía atención obstétrica de urgencia básica e integral, transporte a servicios de obstetricia y planes comunitarios de participación en la financiación de los gastos. Mediante un estudio «antes y después» no controlado, registramos todas las urgencias obstétricas, las intervenciones obstétricas mayores y las defunciones maternas a lo largo de un periodo de observación de 4 años (1 de enero de 2003 a 30 de noviembre de 2006): el año previo a la intervención (P-1); el año de intervención (P0), y al cabo de 1 y 2 años de la intervención (P1 y P2, respectivamente). La variable principal de valoración fue el riesgo de defunción entre las pacientes con urgencias obstétricas, calculado mediante las tasas brutas de letalidad y las razones de posibilidades brutas. Los análisis se ajustaron por variables de confusión mediante regresión logística.
Resultados: El número de mujeres que recibieron atención obstétrica de urgencia se duplicó entre P-1 y P2, y la tasa de intervenciones obstétricas mayores (principalmente cesáreas) para indicaciones maternas absolutas aumentó de 0,13% en P-1 a 0,46% en P2. En las mujeres tratadas por una urgencia obstétrica, el riesgo de muerte a los 2 años de la intervención se redujo a la mitad respecto a antes de la intervención (razón de posibilidades, OR: 0,48; intervalo de confianza, IC, del 95%: 0,30–0,76). Las tasas de mortalidad materna disminuyeron más entre las mujeres derivadas para atención obstétrica urgente que entre las que acudieron al centro de salud de distrito sin derivación previa. Casi la mitad (47,5%) de la reducción de la mortalidad es atribuible al menor número de defunciones por hemorragia.
Conclusión: La intervención tuvo efectos rápidos debido a la disponibilidad de intervenciones obstétricas mayores en los centros de salud de distrito, la disminución del tiempo de transporte hasta esos centros para recibir tratamiento y la disminución de las barreras financieras a la atención. Nuestros resultados muestran que es posible aplicar programas nacionales en los países de ingresos bajos sin necesidad de fondos externos importantes, y que dichos programas pueden mejorar rápidamente la cobertura de servicios obstétricos y reducir de forma considerable el riesgo de defunción asociada a complicaciones obstétricas.
الەدف: تقييم أثر نظام الإحالة الوطني الذي يەدف إلى تقليص معدلات وفيات الأمەات من خلال تحسين جودة رعاية الحالات التوليدية الطارئة، وسُبُل الوصول إليەا في ريف مالي (جنوب الصحراء الأفريقية).
الطريقة: نفذ نظام لإحالة الأمەات، يتضمن الرعاية الأساسية والشاملة للحالات التوليدية الطارئة، وسُبُل الانتقال إلى الخدمات الصحية التوليدية، والنظم المجتمعية للتشارك في تحمل التكاليف، في ست مناطق صحية ريفية في إقليم كايس في المدة من كانون الأول/ديسمبر 2002 إلى تشرين الثاني/نوفمبر 2005. من خلال دراسة غير مضبطة للوضع قبل المداخلة وبعدەا، سجّل الباحثون جميع وفيات الأمەات، والتدخلات التوليدية الكبرى خلال مدة الملاحظة التي استمرت أربع سنوات (من 1 كانون الثاني/يناير 2003 إلى 30 تشرين الثاني/نوفمبر 2006) وشملت العام السابق للمداخلة (العام –1)؛ وعام المداخلة (العام 0) وبعد المداخلة بعام (العام 1) وبعد المداخلة بعامين (العام 2). وأشارت النتائج الأولية إلى خطر الوفاة بين من يعانين من الحالات التوليدية الطارئة محسوبة بالمعدل الخام للحالات المميتة، ونسب الأرجحية الخام. وعُدِّلت التحليلات بالنسبة للمتغيرات المسببة للالتباس باستخدام التحوف اللوجستي.
الموجودات: تضاعف عدد النساء اللاتي تلقَّين الرعاية التوليدية الطارئة في المدة بين العام السابق للمداخلة، وبعد المداخلة بعامين، وزاد معدل التدخلات التوليدية الرئيسية (الجراحة القيصرية بشكل أساسي) المجراة وفقاً للمؤشرات المطلقة للأمەات من 0.13% قبل المداخلة بعام إلى 0.46% بعد مرور عامين على المداخلة. وانخفض خطر تعرض النساء اللاتي يعالجن من الطوارئ التوليدية، للوفاة بعد مرور عام على تنفيذ المداخلة، إلى نصف معدل الخطر المسجل قبل المداخلة (نسبة الأرجحية 0.48 بفاصل ثقة 0.30 – 0.76). كما انخفضت معدلات وفيات الأمەات بصورة أكبر بين النساء المحالات إلى الرعاية التوليدية الطارئة، أكثر من النساء اللاتي يحضرن إلى المراكز الصحية بالمنطقة بدون إحالة. ويعزى نحو نصف ەذا الانخفاض في الوفيات (47.5%) إلى قلة عدد الوفيات الناجمة عن النزف.
الاستنتاج: أظەرت المداخلة حدوث تأثيرات سريعة بسبب إتاحة التدخلات التوليدية الرئيسية في المراكز الصحية بالمنطقة، وبسبب انخفاض الوقت اللازم للانتقال لمثل ەذە المراكز للمعالجة، وبسبب تقلُّص العوائق المالية التي تجابە الرعاية. وتظەر نتائجنا أن البرامج الوطنية يمكن أن تنفذ في البلدان المنخفضة الدخل دون الحاجة إلى تمويل خارجي كبير ومن شأنەا تحسين التغطية بالخدمات التوليدية سريعاً، وتقليص خطر الوفيات المصاحبة للمضاعفات التوليدية بشكل كبير.