GYNAECOLOGYCervical Screening: A Guideline for Clinical Practice in Ontario
Abstract
Objective
To develop guidelines to inform the Ontario Cervical Screening Program’s invitations to women in the target population, provide evidence-based clinical practice guidance for practitioners, and inform policy decisions.
Methods
A systematic review was conducted of relevant websites, the Medline and EMBASE databases (2005 to November 2010), and the Cochrane Library (2005 to 2010). No guidelines or systematic reviews were located that addressed the topics of interest. The evidence base consisted of seven randomized controlled trials, three case–control studies, one cohort study, and one review article. A methodologist performed data identification and extraction. Review of the data and quality assessment was carried out by the authors, who have expertise in methodology, gynaecologic oncology, pathology, and family medicine. The systematic review methods and resulting recommendations were reviewed by an internal panel with clinical, methodological, and oncology expertise. External review was provided by Ontario clinicians and other experts.
Conclusion
The guideline development process led to recommendations for the optimal primary cervical screening method, screening interval, and age of screening cessation for Ontario women in the target population. There was insufficient evidence to provide a recommendation for age of initiation of cervical screening with HPV testing. The creation of an organized screening program in the province will allow the implementation of evidence-based recommendations. We provide interim recommendations for cervical screening until HPV testing has been funded.
Résumé
Objectif
Élaborer des lignes directrices pour étoffer les invitations que le Programme ontarien de dépistage du cancer du col de l’utérus propose aux femmes de la population cible, fournir une orientation pratique clinique factuelle aux praticiens et éclairer les décisions en matière de politiques.
Méthodes
Nous avons mené une analyse systématique portant sur les sites Web pertinents, les bases de données Medline et EMBASE (de 1998 à juillet 2004) et la Cochrane Library (de 2005 à 2010). Aucune ligne directrice ni aucune analyse systématique traitant des sujets à l’étude n’ont pu être identifiées. La base factuelle consistait en sept essais comparatifs randomisés, en trois études cas-témoins, en une étude de cohorte et en un exposé de synthèse. Un spécialiste de la méthodologie a mené l’identification et l’extraction des données. L’analyse des données et l’évaluation de la qualité ont été menées par les auteurs, lesquels disposent d’une expertise en méthodologie, en gynécologie oncologique, en pathologie et en médecine familiale. Les méthodes d’analyse systématique et les recommandations formulées ont été analysées par un comité interne dont les membres disposaient d’une expertise clinique, méthodologique et oncologique. Une analyse externe a été menée par des cliniciens ontariens et d’autres spécialistes.
Conclusions
Le processus d’élaboration des lignes directrices a mené à la formulation de recommandations visant la détermination de la méthode optimale de dépistage cervical primaire, de l’intervalle optimal de dépistage et de l’âge optimal pour l’abandon du dépistage chez les Ontariennes de la population cible. Nous ne disposions pas de données suffisantes pour formuler une recommandation quant à l’âge auquel le dépistage cervical au moyen du dépistage du VPH devrait être entamé. La création d’un programme de dépistage organisé dans la province permettra la mise en oeuvre de recommandations factuelles. Nous fournissons des recommandations intérimaires pour ce qui est du dépistage cervical, et ce, jusqu’à ce que le dépistage du VPH ait été financé.
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Unintended Consequences: The Impact of Cervical Cancer Screening Guidelines on Rates of STI Screening in Primary Care
2021, Journal of Obstetrics and Gynaecology CanadaIn 2012, cervical cancer screening guidelines in Ontario shifted from recommending yearly Pap testing to recommending Pap tests every 3 years. We sought to investigate how these changes have impacted rates of sexually transmitted infection (STI) screening in young women.
We conducted a retrospective cohort study of 600 patients aged 19–25 years who presented to 1 of 2 community family health teams from May 1, 2009 to April 30, 2012 (the annual Pap test group) or from Nov 1, 2012 to Oct 31, 2015 (the triennial Pap test group). The primary outcome was the number of visits at which STI screening was performed. Secondary outcomes were presence/absence of STI screening over a 3-year period and method of screening used.
A significant decrease was observed in the number of visits at which STI screening was performed, with the annual group averaging 1.21 visits/patient compared with 0.82 visits/patient for the triennial group (P = 0.001). A decrease in the proportion of patients screened over 3 years was also observed (66.8% vs. 52.8%, P = 0.007). A significant decrease in the use of endocervical culture (1.06 vs. 0.57 tests/patient, P <0.001), and a non-significant increase in urine NAAT (0.09 vs. 0.17, P = 0.07) and serum STI screening (0.37 vs. 0.47, P = 0.16) was observed.
The 2012 Ontario cervical cancer screening guidelines were associated with a decrease in STI screening among women aged 19–25 years in the primary care setting. This unintended effect of guideline changes highlights a need for STI screening practices that are independent of routine pelvic examinations.
En 2012, les recommandations des lignes directrices ontariennes sur le dépistage du cancer du col de l'utérus sont passées d'un dépistage par test Pap annuel au test Pap tous les 3 ans. Nous avons cherché à savoir si cette modification avait eu une incidence sur le taux de dépistage des infections transmissibles sexuellement (ITS) chez les jeunes femmes.
Nous avons mené une étude rétrospective de cohorte auprès de 600 patientes âgées de 19 à 25 ans qui ont consulté dans 1 des 2 équipes de médecine familiale communautaires entre le 1er mai 2009 et le 30 avril 2012 (groupe du test PAP annuel) ou entre le 1er novembre 2012 et le 31 octobre 2015 (groupe du test PAP aux 3 ans). Le critère de jugement principal était le nombre de consultations au cours desquelles un dépistage d'ITS a été effectué. Les critères d’évaluation secondaires étaient la présence ou l'absence de dépistage d'ITS sur une période de 3 ans et la méthode de dépistage utilisée.
On a observé une diminution significative du nombre de consultations au cours desquelles un dépistage des ITS a été effectué; le groupe du test Pap annuel avait une moyenne de 1,21 consultation/patiente comparativement à 0,82 consultation/patiente pour le groupe du test Pap aux 3 ans (P = 0,001). Une diminution a également été observée quant à la proportion sur 3 ans des patientes ayant subi un dépistage (66,8 % vs 52,8 %, P = 0,007). Les données révèlent une diminution significative de recours à la culture endocervicale (1,06 vs 0,57 test/patiente P < 0,001) et une augmentation non significative des dépistages d'ITS par TAAN sur échantillon d'urine (0,09 vs 0,17, P = 0,07) et par dépistage sérique (0,37 vs 0,47, P = 0,16).
Les lignes directrices ontariennes de 2012 sur le dépistage du cancer du col de l'utérus sont associées à une diminution du dépistage des ITS chez les femmes âgées de 19 à 25 ans dans un contexte de soins primaires. Cet effet involontaire des modifications apportées aux lignes directrices souligne la nécessité d'utiliser des pratiques de dépistage des ITS indépendantes des examens pelviens périodiques.
Cervical cancer screening uptake among HIV-positive women in Ontario, Canada: A population-based retrospective cohort study
2018, Preventive MedicineCitation Excerpt :Over the period of study, we observed a concerning drop in annual Pap testing among HIV-positive women in 2012 and 2013. This coincided with changing clinical guidelines for average risk women, but not for HIV-positive women, which recommended a lengthening of the screening interval to every three years (US Preventive Services Task Force, 2012; Canadian Task Force on Preventive Health Care, 2013; Murphy et al., 2012). In keeping with this guideline change, in January 2013 a billing disincentive was introduced in Ontario to discourage annual screening, specifying that a Pap smear could only be billed once per patient every 33 month period (Health Services Branch, 2013).
Cervical cancer caused by oncogenic types of the human papillomavirus (HPV) is of concern among HIV-positive women due to impairment of immune responses required to control HPV infection. Our objectives were to describe patterns of cervical cancer screening using Pap cytology testing among HIV-positive women in Ontario, Canada from 2008 to 2013 and to identify factors associated with adequate screening. We conducted a retrospective, population-based cohort study among screen-eligible HIV-positive women using provincial administrative health data. We estimated annual proportions tested and reported these with 95% confidence intervals (CI). Next, using person-years as the unit of analysis, we identified factors associated with annual Pap testing using log-binomial regression. A total of 2271 women were followed over 10,697 person-years. In 2008, 34.0% (95%CI 31.1–37.0%) had a Pap test. By 2013, the proportion of HIV-positive women tested was 25.9% (95%CI 23.6–28.2%). Women who were most likely to undergo testing were younger, were immigrants from countries with generalized HIV epidemics, lived in the highest income neighbourhoods, had a female primary care physician, had two or more encounters per year with an infectious disease or internal medicine specialist, and had greater comorbidity. Nearly three in four HIV-positive women were under-screened despite all having universal insurance for medically-necessary services. Annual Pap testing decreased following the 2011–2013 release of new guidelines for a lengthened screen interval for average risk women and a billing disincentive. Clinic-based intervention such as physician alerts or reminders may be needed to improve screening coverage among HIV-positive women.
Independent Scientists Provide Guidance for the Future of Cervical Cancer Screening
2017, Journal of Obstetrics and Gynaecology CanadaChanges on the horizon for cervical cancer screening
2017, Preventive MedicinePrise en charge colposcopique des résultats cytologiques et histologiques anormaux en ce qui concerne le col utérin
2016, Journal of Obstetrics and Gynaecology CanadaFournir une directive clinique traitant de la prise en charge des résultats cytologiques anormaux issus du dépistage du cancer du col utérin, clarifier les algorithmes appropriés aux fins du suivi à la suite du traitement et promouvoir l'offre des meilleurs soins possibles aux femmes tout en assurant une utilisation efficace des ressources disponibles.
Les femmes qui obtiennent des résultats cytologiques anormaux sont exposées à un risque de voir apparaître un cancer du col utérin; la mise en œuvre d'un triage et d'un traitement appropriés atténuera ce risque. La présente directive clinique facilitera la mise en œuvre de normes communes à la grandeur du Canada, et ce, en vue de contrer la tendance actuelle qui veut que chaque province et territoire formule ses propres lignes directrices.
La littérature publiée a été récupérée par l'intermédiaire de recherches menées dans PubMed ou Medline, CINAHL et The Cochrane Library en octobre 2008 au moyen d'un vocabulaire contrôlé (p. ex. « colposcopy », « cervical dysplasia ») et de mots clés (p. ex. « colposcopy management », « CIN », « AGC », « cervical dysplasia », « LEEP », « LLETZ », « HPV testing », « cervical dysplasia triage ») appropriés. Les résultats ont été restreints aux analyses systématiques, aux essais comparatifs randomisés / essais cliniques comparatifs et aux études observationnelles. Aucune restriction n'a été appliquée en matière de date ou de langue. Les recherches ont été mises à jour de façon régulière et intégrées à la directive clinique jusqu'en juillet 2012. La littérature grise (non publiée) a été identifiée par l'intermédiaire de recherches menées dans les sites Web d'organismes s'intéressant à l'évaluation des technologies dans le domaine de la santé et d'organismes connexes, dans des collections de directives cliniques, dans des registres d'essais cliniques et auprès de sociétés de spécialité médicale nationales et internationales.
Les opinions de spécialistes issues de la littérature publiée soumise à l'examen collégial et les données issues d'essais cliniques sont résumées. Une opinion de consensus est présentée lorsque les données sont insuffisantes.
La qualité des résultats est évaluée au moyen des critères décrits par le Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (Tableau 1).
La précision de la présente directive clinique a été analysée par des spécialistes œuvrant dans les domaines de la cytologie, de la pathologie et du dépistage cervical. Le contenu de la présente directive clinique a également été comparé à celui de documents similaires issus d'autres organisations, dont l'American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, la British Society for Colposcopy and Cervical Pathology et l'European Cancer Network.
Prise en charge des anomalies cytologiques
L'âge de la patiente peut affecter la prise en charge; là où cela s'avère pertinent, cet âge sera identifié dans la recommandation.
L'examen colposcopique
- 1.
L'utilisation de la terminologie définie par la International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy permet la meilleure description possible des constatations colposcopiques. (III-C)
- 2.
Au moment de la colposcopie, deux échantillons biopsiques ou plus devraient être prélevés. (I-A)
- 3.
Un curetage endocervical devrait être mené lorsque la zone de transformation n'est pas visible, en présence d'un frottis de Pap indiquant une AGC et chez les femmes de plus de 45 ans ayant obtenu des résultats cytologiques de haut grade. (II-2B)
- 4.
La tenue systématique d'un dépistage du VPH-HR chez toutes les patientes orientées en colposcopie est déconseillée. (III-C)
Prise en charge des femmes qui présentent une ascus ou une lsil au moment d'être orientées en colposcopie
- 5.
Une femme qui présente des résultats cytologiques positifs persistants indiquant la présence d'une ASCUS/LSIL ou d'une ASCUS VPH-HR devrait être orientée en colposcopie, conformément aux lignes directrices provinciales / territoriales. (III-A)
- 6.
Toute lésion identifiée par colposcopie devrait faire l'objet d'une biopsie. (III-C)
- 7.
Lorsque aucune lésion n'est identifiée au moment de la colposcopie, la tenue d'une biopsie aléatoire au sein de la zone de transformation devrait être envisagée. (III-C)
Prise en charge de l'asc-h
- 8.
Une femme ayant obtenu un résultat indiquant une ASC-H à la suite d'un frottis de Pap devrait faire l'objet d'une colposcopie en vue d'écarter la présence d'une CIN 2 ou 3 et/ou d'un cancer. (II-2A)
- 9.
Des biopsies devraient être effectuées sur toutes les lésions identifiées par la colposcopie. (II-2A)
- 10.
Lorsque l'on a obtenu un résultat indiquant une ASC-H à la suite d'un frottis de Pap, l'obtention d'un résultat colposcopique négatif ne justifie pas automatiquement la tenue d'une intervention excisionnelle diagnostique. (III-E)
Prise en charge de la hsil
- 11.
Toutes les femmes ayant obtenu un résultat indiquant une HSIL devraient faire l'objet d'une colposcopie. (II-2A)
- 12.
En l'absence d'une lésion identifiable au moment de la colposcopie, que celle-ci s'avère satisfaisante ou non, un curetage endocervical et des biopsies dirigées devraient être menés. (III-B)
- 13.
Chez les femmes qui présentent une HSIL, lorsque la zone de transformation n'est pas visualisée de façon intégrale et que les résultats du curetage endocervical et/ou de la biopsie s'avèrent négatifs, la mise en œuvre d'une intervention excisionnelle diagnostique devrait être envisagée. (III-B)
Prise en charge des résultats cytologiques indiquant une atypie glandulaire (agc-nos, agc-n, ais)
- 14.
L'obtention de résultats indiquant une AGC à la suite d'un frottis de Pap justifie la tenue d'une colposcopie. (II-2A)
- 15.
Toutes les femmes qui obtiennent des résultats indiquant une AGC à la suite d'un frottis de Pap devraient faire l'objet d'un curetage endocervical. Les femmes qui ont plus de 35 ans ou qui présentent des antécédents de saignements anormaux devraient faire l'objet d'un prélèvement endométrial. (II-2A)
- 16.
Les femmes qui obtiennent des résultats indiquant une AGC-N à la suite d'un frottis de Pap, sans lésion identifiable au moment de la colposcopie, devraient subir une intervention excisionnelle diagnostique. (II-2A)
Prise en charge des résultats cytologiques indiquant un carcinome malpighien ou un adénocarcinome
- 17.
Les femmes qui obtiennent un diagnostic cytologique semblant indiquer la présence d'un carcinome, avec ou sans lésion visible, devraient faire l'objet d'une colposcopie et de biopsies appropriées. (III-A)
Prise en charge de la patiente ayant obtenu des résultats anormaux au dépistage du vph et des résultats cytologiques normaux
- 18.
Chez les femmes de moins de 30 ans, le dépistage cytologique ne devrait pas s'accompagner d'un dépistage du VPH-HR. (II-2E)
- 19.
Les femmes de moins de 30 ans qui sont séropositives pour le VPH-HR et qui ont obtenu des résultats cytologiques normaux devraient faire l'objet d'un suivi conformément aux lignes directrices provinciales / territoriales; la tenue d'une colposcopie n'est pas requise. (III-B)
- 20.
Les femmes de 30 ans ou plus qui obtiennent des résultats positifs au dépistage du VPH-HR et des résultats cytologiques négatifs devraient subir à nouveau un dépistage du VPH-HR et un dépistage cytologique à 12 mois. L'obtention de résultats positifs persistants au dépistage du VPH-HR justifie la tenue d'une colposcopie. (I-A)
Prise en charge des résultats cytologiques anormaux pendant la grossesse
- 21.
Les femmes qui obtiennent des résultats de dépistage indiquant une ASC-US ou une LSIL pendant la grossesse devraient subir à nouveau un dépistage cytologique trois mois à la suite de la fin de la grossesse. (III-B)
- 22.
Les femmes enceintes qui présentent une HSIL, une ASC-H ou une AGC devraient être orientées en colposcopie dans un délai de quatre semaines. (III-B)
- 23.
Au cours de la grossesse, la tenue d'un curetage endocervical devrait être évitée. (III-D)
Prise en charge des résultats cytologiques anormaux chez les femmes de moins de 21 ans
- 24.
Le dépistage cytologique ne devrait pas être mis en œuvre chez les femmes de moins de 21 ans. (II-2E)
- 25.
Lorsque l'on procède à un dépistage chez une femme de moins de 21 ans et que l'on obtient des résultats indiquant une ASC-US ou une LSIL, la cytologie ne devrait être répétée que conformément aux lignes directrices provinciales ou territoriales. (III-B)
- 26.
Une femme de moins de 21 ans ayant obtenu des résultats cytologiques indiquant une ASC-H, une HSIL ou une AGC devrait être orientée en colposcopie. (III-B)
Prise en charge des anomalies histologiques
Prise en charge de la CIN 1
- 27.
La surveillance s'accompagnant d'une nouvelle évaluation à 12 mois par dépistage cytologique constitue l'option à privilégier dans le cas d'une CIN 1 dont la présence a été prouvée par biopsie (la tenue d'une colposcopie à 12 mois constitue une option acceptable). La prise en charge devrait s'effectuer en fonction des résultats cytologiques. (II-1B)
- 28.
Dans le cas d'une patiente chez laquelle la présence d'une CIN 1 a été prouvée par biopsie à la suite de l'obtention de résultats indiquant une HSIL ou une AGC, la cytologie et l'histologie devraient être passées en revue, dans la mesure du possible. Lorsque la présence d'une disparité est confirmée, la tenue d'une biopsie excisionnelle pourrait être envisagée. (III-B)
Prise en charge de la CIN 2 ou 3 chez les femmes de 25 ans ou plus
- 29.
La CIN 2 ou 3 devrait être traitée. Les interventions excisionnelles sont à privilégier dans les cas de CIN 3. (II-1A)
- 30.
Les femmes qui présentent des marges positives devraient faire l'objet d'un suivi faisant appel à la colposcopie et à des biopsies dirigées et/ou à un curetage endocervical. Les cas de CIN 2 ou 3 récurrente ou persistante devraient être pris en charge au moyen d'interventions excisionnelles. (II-1B)
Prise en charge de la CIN 2 ou 3 chez les femmes de moins de 25 ans
- 31.
On devrait demander au pathologiste de clarifier si la lésion constitue une CIN 2 ou une CIN 3. (III-B)
- 32.
Chez les femmes de moins de 25 ans, la CIN 2 devrait faire l'objet d'une surveillance au moyen de colposcopies menées à intervalle de six mois, pendant une période pouvant atteindre jusqu'à 24 mois, avant que la mise en œuvre d'un traitement ne soit envisagée. (II-2B)
- 33.
Chez les femmes de moins de 25 ans, la CIN 3 devrait être traitée. (III-B)
Prise en charge de l'adénocarcinome in situ
- 34.
Lorsqu'un AIS est diagnostiqué, le traitement doit prendre la forme d'une intervention excisionnelle diagnostique ou de l'excision d'une zone de transformation de type 3. (II-2A)
- 35.
Lorsque les marges s'avèrent positives à la suite d'une intervention excisionnelle diagnostique, une deuxième intervention excisionnelle devrait être pratiquée. (II-2A)
- 36.
Si, à la suite d'un traitement visant l'AIS, la patiente ne souhaite plus connaître de grossesses, la tenue d'une hystérectomie devrait être envisagée. (III-B)
- 37.
Lorsqu'un AIS est diagnostiqué à la suite de la tenue d'une LEEP en raison d'une CIN chez une femme souhaitant préserver sa fertilité et lorsque les marges sont négatives, il est inutile de procéder à une autre intervention excisionnelle diagnostique. (II-2E)
Prise en charge des anomalies histologiques au cours de la grossesse
- 38.
Lorsque la présence d'une CIN 2 ou d'une CIN 3 est soupçonnée ou diagnostiquée pendant la grossesse, la tenue d'une deuxième colposcopie et la mise en œuvre d'un traitement devraient être différées jusqu'à 8-12 semaines à la suite de l'accouchement. (II-2A)
Suivi post-traitement dans les cas de CIN 2 ou 3 L'une ou l'autre des options suivantes est acceptable:
- 39.
Les femmes devraient faire l'objet d'un suivi au moyen de dépistages cytologiques et colposcopiques tenus à deux reprises, à intervalle de six mois. Lorsque les résultats de la cytologie et, le cas échéant, des biopsies sont négatifs, les femmes peuvent revenir à un dépistage mené conformément aux lignes directrices provinciales / territoriales. (II-2B)
- 40.
Le dépistage du VPH à six mois, mené conjointement avec un dépistage cytologique, s'avère acceptable. Lorsque ces deux dépistages donnent des résultats négatifs, les femmes peuvent revenir à un dépistage mené conformément aux lignes directrices provinciales / territoriales. (II-2B)
Prise en charge des anomalies histologiques chez les femmes exposées à des risques élevés
- 41.
Les femmes immunodéprimées ne nécessitent pas un dépistage par colposcopie. (II-2D)
Temps D'attente En Colposcopie
- 42.
Les femmes qui présentent une ASC-H ou une AGC devraient faire l'objet d'une consultation en colposcopie dans les six semaines suivant l'orientation. (III-C)
- 43.
Les femmes qui présentent une HSIL devraient, idéalement, faire l'objet d'une consultation en colposcopie dans les quatre semaines suivant l'orientation. (III-C)
- 44.
Les femmes qui présentent un frottis de Pap semblent indiquer un carcinome devraient faire l'objet d'une consultation en colposcopie dans les deux semaines suivant l'orientation. (III-C)
- 45.
Toutes les autres femmes présentant des résultats anormaux devraient faire l'objet d'une consultation en colposcopie dans les douze semaines suivant l'orientation. (III-C)
Implementation of a Cervical Cancer Screening Intervention for Under- or Never-Screened Women in Ontario, Canada: Understanding the Acceptability of HPV Self-Sampling
2023, Current Oncology
Competing Interests: See Acknowledgements