Perinatal implications of shoulder dystocia**
Objective
To assess the antecedents of shoulder dystocia, the risk of recurrence, and the perinatal morbidity associated with the different maneuvers used for its management.
Methods
We conducted a 10-year (1980–1989) retrospective case record review of all instances of shoulder dystocia in a teaching maternity hospital.
Results
There were 254 cases of shoulder dystocia in 40,518 vaginal cephalic deliveries (0.6%), with 33 cases (13.0%) of brachial plexus palsy and 13 fractures (5.1%). There were no perinatal deaths attributable to shoulder dystocia. The risk of shoulder dystocia was increased with prolonged pregnancy (threefold), prolonged second stage of labor (threefold), mid-forceps deliveries (tenfold), and increasing birth weight. Of the maneuvers used to deal with shoulder dystocia, strong downward traction on the head was significantly correlated with brachial plexus palsy compared with other individual methods of delivering the shoulders. There was only one case of recurrent shoulder dystocia in 80 women having 93 cephalic vaginal deliveries after their original delivery coded with shoulder dystocia.
Conclusion
Shoulder dystocia is not a reliably predictable event in labor. Although the risk of shoulder dystocia is increased with prolonged pregnancy, prolonged second stage of labor, increasing birth weight, and mid-forceps delivery, the majority of cases occur without these risk factors. Strong downward traction on the head is associated with the greatest degree of neonatal trauma, whereas McRoberts maneuver has the least. The risk of recurrent shoulder dystocia is low.
References (17)
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Risk factors for shoulder dystocia in the average weight infant
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A critical evaluation of the external and internal maneuvers for resolution of shoulder dystocia
2024, American Journal of Obstetrics and GynecologyIn the management of shoulder dystocia, it is often recommended to start with external maneuvers, such as the McRoberts maneuver and suprapubic pressure, followed by internal maneuvers including rotation and posterior arm delivery. However, this sequence is not based on scientific evidence of its success rates, the technical simplicity, or the related complication rates. Hence, this review critically evaluates the success rate, technique, and safety of different maneuvers. Retrospective reviews showed that posterior arm delivery has consistently higher success rates (86.1%) than rotational methods (62.4%) and external maneuvers (56.0%). McRoberts maneuver was thought to be a simple method, however, its mechanism is not clear. Furthermore, McRoberts position still requires subsequent traction on the fetal neck, which presents a risk for brachial plexus injury. The 2 internal maneuvers have anatomic rationales with the aim of rotating the shoulders to the wider oblique pelvic dimension or reducing the shoulder width. The techniques are not more sophisticated and requires the accoucher to insert the correct hand (according to fetal face direction) through the more spacious sacro-posterior region and deep enough to reach the fetal chest or posterior forearm. The performance of rotation and posterior arm delivery can also be integrated and performed using the same hand. Retrospective studies may give a biased view that the internal maneuvers are riskier. First, a less severely impacted shoulder dystocia is more likely to have been managed by external maneuvers, subjecting more difficult cases to internal maneuvers. Second, neonatal injuries were not necessarily caused by the internal maneuvers that led to delivery but could have been caused by the preceding unsuccessful external maneuvers. The procedural safety is not primarily related to the nature of the maneuvers, but to how properly these maneuvers are performed. When all these maneuvers have failed, it is important to consider the reasons for failure otherwise repetition of the maneuver cycle is just a random trial and error. If the posterior axilla is just above the pelvic outlet and reachable, posterior axilla traction using either the accoucher fingers or a sling is a feasible alternative. Its mechanism is not just outward traction but also rotation of the shoulders to the wider oblique pelvic dimension. If the posterior axilla is at a higher sacral level, a sling may be formed with the assistance of a long right-angle forceps, otherwise, more invasive methods such as Zavanelli maneuver, abdominal rescue, or symphysiotomy are the last resorts.
The Zavanelli manoeuvre revisited: A review of the literature and a guide to performing cephalic replacement for severe shoulder dystocia
2021, European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive BiologyThe Zavanelli manoeuvre is often the final resort of the clinician facing undeliverable shoulder dystocia and we present retrospective pooled data comprising 110 shoulder dystocia cases, 11 impacted breech and 11 locked twin deliveries assessed from ten case series and 38 individual case reports. Although recommended when other external and internal manipulations have failed, we suspect that many clinicians have not had formal training on how to conduct the manoeuvre and may be unfamiliar with the steps involved, leading to a reluctance and delay in initiating this. We describe original descriptions of the manoeuvre, examine its use in intractable shoulder dystocia and illustrate stepwise the cephalic replacement technique. For this review, we have concentrated mainly on the outcomes of the Zavanelli manoeuvre in shoulder dystocia but have also touched on its role in impacted breech and locked twin deliveries. Lastly, we discuss the cognitive load an obstetrician faces when having to make time critical decisions in severe shoulder dystocia and share how other disciplines train and prepare their personnel to manage similar rare and unexpected scenarios.
Evaluation and Management of Fetal Macrosomia
2021, Obstetrics and Gynecology Clinics of North AmericaCitation Excerpt :However, fetal macrosomia increases the risk for brachial plexus palsy. In women with a history of shoulder dystocia in a prior pregnancy, cesarean section should be recommended, as the risk of recurrent shoulder dystocia can be as high as 17%.87–91 Macrosomia results from abnormal fetal growth and can lead to serious consequences for both the mother and fetus.
Simulation’ benefits in obstetrical emergency: Which proof level?
2016, Gynecologie Obstetrique et FertiliteLa simulation dans la prise en charge des urgences obstétricales est en plein développement. Du fait du coût économique et humain important de cette activité, son évaluation est nécessaire en termes d’amélioration des pratiques techniques et non techniques, et de baisse de la morbi-mortalité maternelle et néonatale. Une revue de la littérature sur l’intérêt de la simulation dans la dystocie des épaules, l’hémorragie du post-partum, l’éclampsie et la procidence du cordon est proposée dans ce travail en sélectionnant les études présentant une méthodologie permettant d’obtenir un niveau de preuve élevé ou la preuve d’un impact clinique de la simulation. Rares sont les publications révélant un impact positif de la simulation en situation d’urgence obstétricale. La dystocie des épaules est l’urgence la plus étudiée par la même équipe depuis 10 ans, avec une baisse de 75 % du taux de plexus brachial après 4 ans, et 100 % après 10 ans de simulation. Seule une publication révèle une baisse du taux d’hémorragies graves du post-partum après simulation. Pour l’ensemble des urgences obstétricales, les compétences non techniques (communication, confiance en soi…) et le travail en équipe sont améliorés.
Simulation in obstetrical emergency is in expansion. The important economic and human cost in simulation needs a real evaluation about enhancement in technical and non-technical skills, maternal and neonatal morbidity and mortality. We present a literature review of the results published on the subject in shoulder dystocia, post-partum haemorrhage, eclampsia and cord prolaps with a selection of publications with high evidence level or positive impact of training on obstetrical emergencies. There are few publications with a positive impact of training on obstetrical emergencies. Some publications from 10 years by the same obstetrical team for training and shoulder dystocia reveal a 75% reduction in brachial plexus injury after 4 years of training, and 100% reduction in permanent injury after a decade of training. Only one publication is in accordance with a reduction of severe post-partum haemorrhage with training. For all obstetrical emergencies, crew resource management (communication, self-confidence…) and team training are improved.
Management of shoulder dystocia
2015, Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la ReproductionL’objectif de cette revue de la littérature est d’émettre des recommandations concernant la prise en charge de la dystocie des épaules.
Consultation de la base de données Medline, de la Cochrane Library et recommandations des sociétés savantes étrangères.
En cas de dystocie des épaules, si l’obstétricien n’est pas présent au moment de l’accouchement, celui-ci doit être systématiquement prévenu le plus rapidement possible (accord professionnel). Il est souhaitable dans la mesure du possible de demander l’aide d’une 3e personne afin de réaliser une manœuvre de McRoberts (accord professionnel). La patiente doit être correctement installée en position gynécologique (accord professionnel). Il est recommandé de ne pas tirer de façon excessive sur la tête fœtale ni vers le bas, ni latéralement (grade C), de ne pas réaliser d’expression utérine (grade C) et de ne pas réaliser de rotation paradoxale c’est-à-dire de ne pas faire pivoter la tête fœtale vers le dos fœtal (accord professionnel). Du fait de sa simplicité de réalisation, de son efficacité et de sa faible morbidité, il est recommandé en cas de dystocie des épaules de réaliser dans un 1er temps une manœuvre de McRoberts associée ou non à une pression sus-pubienne (grade C). Concernant les manœuvres de 2e intention, les données disponibles ne permettent pas de conclure à la supériorité d’une manœuvre par rapport à une autre (grade C). Le schéma suivant est proposé, il doit cependant être adapté à l’expérience de l’opérateur : si l’épaule postérieure est engagée, la manœuvre de Wood inversée est réalisée de façon préférentielle ; si l’épaule postérieure n’est pas engagée, la manœuvre de Jacquemier est réalisée de façon préférentielle (accord professionnel). D’autres manœuvres de 2e intention sont décrites. Il semble nécessaire de connaître au moins deux manœuvres de 2e intention pouvant permettre de prendre en charge une dystocie des épaules non résolue par la manœuvre de McRoberts (accord professionnel). Lors de la réalisation de manœuvres obstétricales pour traiter une dystocie des épaules, il n’est pas nécessaire de réaliser systématiquement une épisiotomie (accord professionnel).
Les manœuvres doivent être connues des praticiens effectuant des accouchements et réalisées rapidement mais sans précipitation.
The objective of this review is to propose recommendations on the management of shoulder dystocia.
The PubMed database, the Cochrane Library and the recommendations from the foreign obstetrical societies or colleges have been consulted.
In case of shoulder dystocia, if the obstetrician is not present at delivery, he should be systematically informed as quickly as possible (professional consensus). A third person should also be called for help in order to realize McRoberts maneuver (professional consensus). The patient has to be properly installed in gynecological position (professional consensus). It is recommended not to pull excessively on the fetal head (grade C), do not perform uterine expression (grade C) and do not realize inverse rotation of the fetal head (professional consensus). McRoberts maneuver, with or without a suprapubic pressure, is simple to perform, effective and associated with low morbidity, thus, it is recommended in the first line (grade C). Regarding the maneuvers of the second line, the available data do not suggest the superiority of one maneuver in relation to another (grade C). We proposed an algorithm; however, management should be adapted to the experience of the operator. If the posterior shoulder is engaged, Wood's maneuver should be performed preferentially; if the posterior shoulder is not engaged, delivery of the posterior arm should be performed preferentially (professional consensus). Routine episiotomy is not recommended in shoulder dystocia (professional consensus). Other second intention maneuvers are described. It seems necessary to know at least two maneuvers to perform in case of shoulder dystocia unresolved by the maneuver McRoberts (professional consensus).
All physicians and midwives should know and perform obstetric maneuvers if needed quickly but without precipitation.
Delivery management for the prevention of shoulder dystocia in case of identified risk factors
2015, Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la ReproductionDéterminer l’impact de la réalisation (i) d’une confrontation fœto-pelvienne pour l’aide au choix de la voie d’accouchement, (ii) d’une césarienne, (iii) d’un déclenchement du travail et (iv) de certaines modalités de prise en charge de l’accouchement sur le risque de survenue d’une dystocie des épaules chez les patientes enceintes d’un fœtus macrosome, en association ou non à un diabète maternel, et chez celles aux antécédents de dystocie des épaules.
Consultation de la base de données Medline, de la Cochrane Library et des recommandations des sociétés savantes françaises et étrangères.
En cas de suspicion clinique de macrosomie fœtale, la réalisation d’une échographie est encouragée afin de préciser la suspicion de macrosomie et finalement d’aider aux prises de décisions (accord professionnel). En raison d’un nombre de faux positifs élevé et d’une augmentation du nombre de césariennes associées à son utilisation, il n’est pas recommandé de réaliser une radiopelvimétrie pour prévenir la dystocie des épaules en cas de suspicion de macrosomie fœtale (accord professionnel). Afin d’éviter les complications de la dystocie des épaules et en particulier les lésions irréversibles du plexus brachial, il est recommandé de pratiquer une césarienne en cas d’estimation de poids fœtal supérieure à 4500 g en cas de diabète associé (grade C) et supérieure à 5000 g en l’absence de diabète (grade C). Les données publiées ne fournissent pas d’arguments formels pour recommander un déclenchement du travail systématique en cas de suspicion de macrosomie fœtale (accord professionnel). Néanmoins, un déclenchement du travail sera d’autant plus à privilégier que les conditions locales seront favorables et le terme proche de 39 SA (accord professionnel). En cas de conditions locales favorables et à partir de 39 SA, un déclenchement du travail est encouragé (accord professionnel). Faute de données publiées, il n’est pas possible d’émettre de recommandations quant au déclenchement du travail en cas de diabète maternel et de macrosomie fœtale. Il n’est pas recommandé de réaliser une manœuvre de McRoberts prophylactique en cas de suspicion de macrosomie fœtale pour prévenir la survenue d’une dystocie des épaules (grade C). Faute de données publiées, il n’est pas possible d’émettre de recommandations concernant la réalisation d’une épisiotomie ou d’une manœuvre de restitution pour prévenir la dystocie des épaules en cas de suspicion de macrosomie fœtale. En cas de non-progression et de suspicion de macrosomie fœtale, la réalisation d’une césarienne est à préférer à une extraction instrumentale en cas de présentation non engagée ou engagée partie haute (grade C) ; la réalisation d’une extraction instrumentale est à préférer à une césarienne en cas de présentation engagée partie moyenne ou partie basse (grade C). En cas d’antécédent de dystocie des épaules associée à des complications néonatales ou maternelles sévères, une césarienne pourra être envisagée à la grossesse suivante (accord professionnel).
Deux mesures sont recommandées pour prévenir la survenue d’une dystocie des épaules et les complications qui y sont associées, le déclenchement du travail et la césarienne. Un déclenchement du travail sera d’autant plus à privilégier que les conditions locales seront favorables et le terme proche de 39 SA (accord professionnel). En cas de conditions locales favorables et à partir de 39 SA, un déclenchement du travail est encouragé (accord professionnel). Une césarienne devrait être réalisée avant travail en cas (i) d’estimation de poids fœtal supérieure à 4500 g chez la patiente diabétique (grade C), (ii) d’estimation de poids fœtal supérieure à 5000 g chez la patiente non diabétique (grade C) et (iii) pendant le travail, en cas de suspicion de macrosomie et de non-progression lorsque la présentation n’est pas engagée ou engagée seulement partie haute (grade C). En cas d’antécédent de dystocie des épaules associée à des complications néonatales ou maternelles sévères, une césarienne pourra être envisagée à la grossesse suivante (accord professionnel).
To determine the impact of (i) computed tomographic (CT) pelvimetry for the choice of the mode of delivery, (ii) cesarean, (iii) induction of labor, and of (iv) various delivery managements on the risk of shoulder dystocia in case of fetal macrosomia, with or without maternal diabetes, and in women with previous history of shoulder dystocia.
The PubMed database, the Cochrane Library and the recommendations from the French and foreign obstetrical societies or colleges have been consulted.
In case of clinically suspected macrosomia, a sonography should be performed to increase diagnostic performances and to assist in decision-making (Professional consensus). Because CT pelvimetry is associated with high false positive rates and increases cesarean deliveries, its use is not recommended to prevent shoulder dystocia in case of fetal macrosomia (Professional consensus). To avoid the neonatal complications of shoulder dystocia, mainly permanent brachial plexus palsy, cesarean delivery is recommended in case of estimated fetal weight (EFW) greater than 4500 g if associated with maternal diabetes (grade C), and greater than 5000 g in the absence of maternal diabetes (grade C). The published data do not provide definitive evidences to recommend systematic labor induction in case of impending fetal macrosomia (Professional consensus). In case of favourable cervix and gestational age greater than 39 weeks of gestation, labor induction should be promoted (Professional consensus). Prophylactic McRoberts maneuver is not recommended to prevent shoulder dystocia in case of fetal macrosomia (grade C). Because data are lacking, no recommendation is possible regarding the use of episiotomy. In case of fetal macrosomia and failure to progress in the second stage of labor, midpelvic and higher instrumental deliveries are not recommended and a cesarean delivery should be preferred (grade C), if the fetal head is at or lower than a +2 station, cesarean delivery is not recommended and an instrumental delivery should be preferred (grade C). Finally, cesarean delivery should be discussed when history of shoulder dystocia has been associated with severe neonatal or maternal complications (Professional consensus).
To avoid shoulder dystocia and its complications, only two measures are proposed. Induction of labor is recommended in case of impending macrosomia if the cervix is favourable and gestational age greater than 39 weeks of gestation (Professional consensus). Cesarean delivery is recommended before labor in case of (i) EFW greater than 4500 g if associated with maternal diabetes (grade C), (ii) EFW greater than 5000 g in the absence of maternal diabetes (grade C), and finally (iii) during labor, in case of fetal macrosomia and failure to progress in the second stage, when the fetal head is above a +2 station (grade C). Finally, cesarean delivery should be discussed when history of shoulder dystocia has been associated with severe neonatal or maternal complications (Professional consensus).
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This study ivas supported by a grant from the H. B. Atlee Endowment Fund.